普通高中毕业生登记表

学号:_______________

河南省洛阳市 普通高中毕业生登记表

县(市、区)___________________ 学 班 姓 校___________________ 级___________________ 名___________________





日填

填 表 说 明

1、本意必须用钢笔或国珠笔填写,字迹要清楚工整,不得任意 涂改。 2、本表所有项目要全部填写,不留空白。如如有情况不明无法 填写时,应写明“不清”或“不详” ,并注明原因。如如无该项情况 应写“无” 。 3、转学、留级、休学、复学项目,由教导处负责填写。 4、如有其他问题,本表项目未能包括,而本人认为需要说明时 可以另纸附上。

姓 名 曾用名 民 族 籍 贯 家庭住址
何时何地 加入共青 团、中国 共 产 党






出生年月 家庭出身

身 照 片

介绍人姓 名现在何 单位

受过何种 奖 励?

1

受过何种 处分?何 时撤销?

本 自何年何月 至何年何月



学 历 在何地何学校学习 证明人

父 母 和 抚 ( 供 ) 养 人 情 况 姓 名 称呼 政治面貌 现在何部门工作 备注

2

父母和抚 (供) 养人 有无重 大问题?

考试(考查)成绩登记表
第一学年 第一 学期 语文 数学 外语 物理 化学 生物 政治 历史 地理
3

第二学年 第一 学期 第二 学期

第三学年 第一 学期 第二 学期 备 注

第二 学期

体育 信息技术 适用技术

学业修习及综合素质评价
高一上 模 科目 块 名 称 学分 高一下 模 块 名 称 学分 模块 名称 学分 高二上 高二下 模 块 名 称 学分 高三上 模 块 名 称 学分 高三下 模 块 名 称 学分 学科 总学 分

语文

学 业 修 习 情 况

英语

数学

政治 历史 地理

4

物理 化学 生物 信息 技术 通用 技术 音乐 美术 体育与 健康 选修 II 研究性 学习 社区 服务 社会 实践

必修共

学分

选修 I 共 学分

选修 II 共 学分

学分合计:

综 合 素

维度

道德 品质

公民 素养

学习 能力

合作 与交流

体育 与健康

审美 与表现

总评

5








表 现

综 合 评 语

学业水平考试成绩
科目 政治 语文 数学 外语 物理 化学 生物 历史 地理 信息 体育

等级 成绩

社会实践活动登记表
时间 第 活 动 内 容 组织单位 或主管教师

6

一 学 年

合计时间 时间 活

班主任 (签名) 动 内 容







组织单位 或主管教师

第 二 学 年

合计时间 时间 活

班主任 (签名) 动 内 容







第 三

组织单位 或主管教师

7

学 年

合计时间

班主任 (签名)











班主任(签名)












奖惩 担任社会

8

情况

工 作

第 一 学 年 班主任签名: 年 月 日

第 二 学 年 班主任签名: 年 月 日

9

被评为哪一 级三好学生

是否达到体 育锻炼标准

有 何 特 长

自 我 鉴 定 签 字: 年 月 日

10

毕 业 鉴 定 班主任(签名) : 年 月 日

11

学 校 意 见

校长(签名)

(盖章) 年 月 日

留级原因 转学日期及原因 退学日期及原因 休学日期及原因 复学日期

备 注

12

13


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